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1. 손해배상금 신청서 [별지 제1호서식]
2. 개인정보수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
3. 손해배상금 신청인이 가습기살균제 건강피해를 입은 경우
- 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부
- 치료비를 확인할 수 있는 서류
① 진료비ㆍ약제비 영수증 및 의료기기ㆍ의료소모품 구입 영수증
② 진료비ㆍ약제비 명세서 및 의료기기ㆍ의료소모품 명세서
③ 그 밖에 기후에너지환경부령으로 정하는 요양급여비용 명세서[① 및 ② 의 서류를 제출할 수 없는 경우로 한정]
- 간병비를 확인할 수 있는 서류
① 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 영유아의 입원확인서(피해자가 영유아인 경우만 해당) 또는 간병 필요성에 대한 의사소견서
② 간병인의 자격을 확인할 수 있는 서류
4. 손해배상금 신청인이 가습기살균제 건강피해를 입어 향후치료비 또는 후유장해 등에 따른 장래의 소득 또는 수익의 상실이 예상되는 경우: 다음 각 목의 서류
- 배상심의위원회에서 정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서
- 배상심의위원회에서 정한 의료기관이 발급한 후유장해진단서
5. 손해배상금 신청인이 소득이 있었던 경우
- 손해배상금 신청인이 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증 또는 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류
- 손해배상금 신청인이 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류
※ 소득이 없거나 객관적인 소득 증빙이 어려운 경우 보통인부노임단가를 적용(단, 가동연한(만 19세 이상~만 65세 이하)에 한함)
6. 손해배상금 신청인이 외국인인 경우
- 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서에 상응하는 서류
7. 손해배상 신청인이 유족인 경우: 손해배상금 지급대상자에 대한 다음의 서류
- 사망진단서 또는 시신검안서
- 사망 당시 의무기록
- 가습기살균제 건강피해로 사망하였음을 증명할 수 있는 서류(사망진단서 또는 시신검안서, 사망 당시 의모기록을 제출할 수 없는 경우만 해당)
- 장례비 영수증 등 피해자의 장례를 지냈음을 확인할 수 있는 서류
8. 대리권을 증명하는 서류(대리인을 선임한 경우만 해당한다)
9. 그 밖에 손해배상의 대상이 되는 손해를 증명할 수 있는 자료
10. 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 제출해야 하는 서류
- 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본(주민등록표 등본으로 확인할 수 없는 경우만 해당)
- 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서
- 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서(손해배상금 신청인이 미성년자인 경우만 해당)
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